De yttersta frågorna

Sedan har kommunerna tid fram till den sista november att meddela Finansministeriet med vilka grannar de utreder en sammanslagning.
Regeringens strategi är ingen hemlighet: målet är kommunfusioner, kommunkartan ska ritas om. Om en kommun inte har gjort en framställning om sammanslagning före den första april 2014 kan Finansministeriet ta initiativ till en sådan.
På torsdagskvällen, en något märklig tidpunkt, offentliggjordes följande skede i processen. Då presenterade regeringens social- och hälsovårdspolitiska ministergrupp sina riktlinjer för hur social- och hälsovårdsservicen ska organiseras i framtiden.

Den bärande tanken är att det bara ska finnas två nivåer i social- och hälsovården, inte tre som i dagens läge, där kommunerna står för vård och omsorg, sjukvårdsområdena för den specialiserade vården och universitetssjukhusen för den allra mest krävande vården.
Dagens vård på hvc-nivå integreras med en del av den specialiserade sjukvården, och organiseras i huvudsak som en kommunal verksamhet, vilket alltså förutsätter tillräckligt starka och bärkraftiga kommuner.
Den mest krävande vården organiseras inom fem särskilda ansvarsområden, och de kan i sin tur komma överens om en nationell arbetsfördelning för vissa specialområden.

Den ansvariga ministern Maria Guzenina-Richardson (SDP) var omöjlig att nå när medierna ville ha en kommentar till principerna.
Ministerns motvillighet är begriplig, linjebeslutet innebär att de flesta kommuner i Finland, ungefär 280 stycken, förlorar kontrollen över det tyngsta momentet i sina budgeter, social- och hälsovården.
Det handlar om kommuner med färre än 20 000 invånare. De ska inte längre få ha ansvar för sin social- och hälsovård, den ska organiseras i ett större social- och hälsovårdsområde.
Det är ändå en förskönande benämning. Ministeriet betonar att det är kommunerna som ska ha ansvaret både för servicen och finansieringen. Förstahandsalternativet för ett social- och hälsovårdsområde är en värdkommunmodell, där en kommun har hela ansvaret, alltså också för hur servicen ordnas i den mindre kommunen.
Bara i undantagsfall kan man tänka sig att organisera vård och omsorg inom en samkommun.

Kommuner med 20 000 invånare kan ändå inte tycka att strukturförändringen inte berör dem. När vården och omsorgen omorganiseras ska delar av dagens specialiserade sjukvård och den grundläggande hälsovården integreras i något som kallas "utvidgad grundnivå". Också den ska organiseras av kommuner eller hälsovårdsområden, med ett befolkningsunderlag mellan 50 000 och 100 000 invånare.
Kommuner med cirka 20 000 invånare och tillräcklig bärkraft – betyder god ekonomi – kan ändå ordna en del av den utvidgade servicen i egen regi.
Så här långt handlar det bara om direktiv för det fortsatta utredningsarbetet. Men färdriktningen är klar. Kommunerna ska bli så stora att de själva kan svara för sin hälso- och sjukvård, ministerutskottet betonar dessutom att servicen ska vara jämlik i hela landet.

Skrivningen om 20 000 invånare ställer många kommuner inför de yttersta frågorna, i Västnyland gäller det Hangö, Ingå och Sjundeå. Utgår man från att regeringen menar allvar med att vård och omsorg ska skötas av en kommun står Hangö inför att ha Raseborg som värdkommun för vården.  Hangöbornas inflytande över hur deras skattepengar används blir inte särskilt stort, det är Raseborgs fullmäktige som bestämmer.
Inflytandet blir inte större i en samkommun, där Raseborg med 28 000 invånare har betydligt större tyngd än Hangö med drygt 9 000.
Om resurser och påverkningsmöjligheter ska gå hand i hand är en gemensam fullmäktigeförsamling den rimligaste lösningen.
Och om värdkommunmodellen är förstahandsalternativet finns det knappast någon väg tillbaka till ett vårdsamarbete enligt Lostmönstret.
Ingå och Sjundeå står igen inför frågan "vart är vi på väg?"